Formular za prijavu za X Letnju školu psihoanalize

Ime i prezime:*

(molimo vas da ime i prezime upišete latiničnim slovima sa kvačicama (Š,Đ,Ž,Č,Ć).

Godine starosti:*

Mesto prebivališta:*

(kako je navedeno u ličnoj karti)

Telefon za kontakt:*

E-mail adresa:*

Obrazovanje:*

Gde radite i radno mesto:

(ukoliko ste zaposleni)

Da li ste u edukaciji iz nekog psihoterapijskog modaliteta?*

Koliko dugo:

Modalitet

Da li imate iskustva u radu sa klijentima?*

Obeležite*

Koliko godina radnog iskustva imate?*

(unesite samo broj)

Broj licence i komora

(ukoliko ste lekar molimo vas da nam odmah pošaljete na ovaj način i broj vaše licence)

Da li ste ranije pohađali Letnju školu?*

Poseban zahtev za ručak (posno,vegan...)

Vaša napomena: